Реакція Манту

Реакція Манту - це основний метод профілактичного обстеження дітей на туберкульоз, імунологічний тест, який показує, чи є в організмі туберкульозна інфекція.

Реакція Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково «знайомі» з паличкою Коха. Якщо організм вже мав шанс «познайомиться» з цієї мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде «позитивною» (є інфікування паличкою Коха). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної «бляшки» або «гудзички») можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички. 

Протипоказання до проведення проби Манту:

• шкірні захворювання
• гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину)
• алергічні стани
• епілепсія.

Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій - проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

З огляду на те, що виробляється в результаті щеплень імунітет може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинні проводитися в один день з якими б то не було щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій. У випадках, якщо з тих чи інших причин пробу Манту проводять не до, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 1 місяць після щеплення.

Оцінка результатів

Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри. На вигляд це підноситься над шкірою, небагато почервоніла округла ділянка шкіри, від звичайного почервоніння на дотик відрізняється незначним ущільненням. Чим більше в організмі знають про туберкульозну паличку імунних клітин, тим більше буде розмір ущільнення.

Результат проби Манту оцінюють через 72 години. Починають із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну. При цьому можна встановити відсутність реакції, гіперемію або інфільтрат. Необхідно вміти відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього пальпаторно визначають товщину складки шкіри над здоровим ділянкою, потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка потовщена в порівнянні зі здоровою ділянкою, при гіперемії однакова. Потім прозорою безбарвною міліметровою лінійкою вимірюють і реєструють поперечний (по відношенню до осі руки) розмір інфільтрату. Не допускається застосовувати для вимірювання термометр і інші «підручні матеріали» начебто міліметрового паперу і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Уважно простежте, щоб у відношенні вашої дитини не було допущено недбалого ставлення, і оцінка результатів проби проводилася фахівцем у добре освітленому приміщенні, суворо прозорою лінійкою!

Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, однак воно реєструється, коли немає папули.

Реакція вважається:

• негативною - при повній відсутності ущільнення або при наявності тільки уколочной реакції (0-1 мм);
• сумнівною - при "гудзичку" розміром 2-4 мм і при почервонінні будь-якого розміру без ущільнення;
• позитивною - при наявності вираженого ущільнення діаметром 5 мм і більше. Слабо позитивними вважаються реакції з розміром "гудзички" 5-9 мм у діаметрі; середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм;
• дуже сильно вираженої в дітей і підлітків вважається реакція з діаметром ущільнення 17 мм і більше.

Коли необхідно звернутися до фтизіатра?

Сама по собі позитивна реакція Манту не є 100-відсотковим доказом наявності туберкульозу. Однак є моменти, які свідчать про небезпеку:

• чутливість до туберкуліну з року в рік збільшується по наростаючій;
• різкий "стрибок", при якому ущільнення збільшується на 6 мм і більше (наприклад, в минулому році "гудзичок" була розміром 10 мм, а в цьому - 16);
• недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;
• навіть тимчасовий контакт з хворим відкритою формою туберкульозу;
• наявність в сім'ї родичів, що хворіли або інфікованих туберкульозом.

У таких випадках дитину направляють на консультацію до дитячого фтизіатра.

Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності уколочной реакції (0-1 мм); сумнівною - при інфільтраті (папула) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату; позитивною - при наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше. Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметрі, середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм. Гіперергічними у дітей та підлітків вважаються реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везікулонекротіческіе реакції, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоіт, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт.

Якщо у вашої дитини позитивна проба Манту

В умовах обов'язкової вакцинації та ревакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути наслідком як інфекційної, так і післявакцинальний алергії.

Тому перш ніж приступити до вирішення питання про характер алергії, необхідно встановити наявність і розмір шкірного рубця на місці введення вакцини БЦЖ; терміни, що минули з моменту вакцинації (ревакцинації) і зіставити їх з розміром інфільтрату і попередніми результатами туберкулінових проб.

Позитивна реакція на туберкулін у двох - трирічної дитини може бути проявом поствакцинальной алергії. Залежно від індивідуальної реактивності організму реакція на пробу Манту через 1-1,5 роки після вакцинації БЦЖ може бути негативною, сумнівною і у 60 відсотків дітей позитивною. Позитивні реакції як прояви післявакцинальний алергії розвиваються через 6-8 тижнів після вакцинації і досягають найбільшої інтенсивності до 1-2 років. Це обумовлено тим, що до цього періоду післявакцинальний імунітет досягає максимальної виразності. Тому в перші два роки життя після вакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути діаметром від 5 до 16 мм. При рубці 2-4 мм тривалість поствакціонального імунітету становить 3-4 роки. Таким дітям Манту рекомендується ставити на тлі прийому десенсибилизирующих коштів протягом 7 днів (5 днів до встановлення і 2 дні після неї).

Якщо проба Манту показала позитивний результат, то педіатр направить вас на консультацію фтизіатра . Необхідно виключити всі впливаючі чинники: вакцинація БЦЖ та іншими вакцинами, недавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну, алергія неясної етіології.

Висновок "алергія неясної етіології" робиться в тому випадку, коли неможливо вирішити питання про характері алергії (інфекційна або післявакцинальних). Для уточнення етіології алергії діти направляються в ПТД, де після проведеного обстеження їх ставлять на облік за "О" групі диспансерного спостереження. Через 6 місяців пробу Манту повторюють. Якщо розмір реакції залишається тією ж, чи збільшується, алергія вважається інфекційної. Зниження чутливості до туберкуліну свідчить про післявакцинальний алергії.

Важливою ознакою, що дозволяє провести різницю між поствакцинальним імунітетом і інфікуванням, як причинами позитивної реакції, є наявність пігментації (коричнево фарбування місця, де була папула) через 1 -2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації зазвичай не має чітких контурів, блідо-рожевий і не залишає пігментації. Постінфекційна папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, що зберігається близько 2 тижнів.

Термін, що минув після щеплення БЦЖ

Розмір рубчика після щеплення БЦЖ

Розмір папули при постановці проби Манту

Поствакцинальний імунітет

Причина неясна

Інфікування

1 рік

6-10 мм

5-15 мм

16 мм

більше 17 мм

2-5 мм

5-11 мм

12-15 мм

більше 16 мм

немає

Сумнівна

5-11 мм

більше 12 мм

2 роки

Не має значення

Зменшення розміру або колишній розмір

Збільшення розміру на 2-5 мм, якщо попередній результат був позитивним

Зміна на позитивну або збільшення на 6 мм

«Віраж» проби Манту - зміна ( збільшення) результату проби діаметра папули) в порівнянні з торішнім результатом. Є дуже цінним діагностичним ознакою. Критеріями віражу є:

• поява вперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної;
• посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;
• гиперергическая реакція (більше 17 мм) незалежно від давності вакцинації;
• реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

Саме віраж змушує лікаря думати про події протягом останнього року інфікуванні. Наприклад, якщо результат проби за останні три роки виглядав як 12, 12, 12, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою ймовірності можна говорити про події інфікуванні. Природно, що при цьому треба виключити всі впливаючі чинники - алергію до компонентів туберкуліну , алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною менше 1 міс. тому, і т.п.

«Бустерний» ефект проби Манту - ефект посилення (boost (англ.) - посилення), тобто збільшення діаметра папули при частій (частіше ніж раз на рік) постановці проби. Незважаючи на те, що туберкулін не є повноцінним антигеном і не може викликати формування імунітету, ефект по всій видимості пов'язані зі збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотний бік - особи, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін і в кінці кінців результат проби стає хибнонегативним. Бустерний ефект (в обох його проявах) зустрічається у підлітків та дорослих, що, мабуть, зумовлено більш високим ступенем розвитку імунної системи. У дітей цей ефект виражений менше, проте постановка проби Манту частіше, ніж один раз на рік без явної необхідності не є бажаною. Винятком з цього є необхідність у повторній пробі Манту (в сумнівних і критичних випадках), яка, згідно з російським нормативним документам, проводиться через 3 міс. від першої.

Для виключення бустерного ефекту у інфікованих мікобактерією (за наявності явних чинників ризику інфікування та відсутності реакції на пробу Манту) в США рекомендують проводити повторну постановку проби через 1-3 тижні. У тубінфікованих реакція стає різко позитивною, організм як би «згадує» про свою чутливості до туберкуліну.

Якщо ставлять на облік і призначають профілактичне лікування

Діти і підлітки з вперше виявленим інфікуванням туберкульозом володіють підвищеним ризиком розвитку клінічно вираженого туберкульозу - вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією притаманною симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом трьох місяців проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом. По закінченню цього періоду дитина передається під спостереження дільничного педіатра як «інфікований більше одного року».

Якщо у такої дитини через рік не виявляється ознак посилення чутливості до туберкуліну і гіперергічної реакції, то він спостерігається педіатром на «загальних підставах». У таких дітей ретельно відстежується результат щорічної проби Манту. Посилення у таких дітей реакції на 6 мм і більше говорить про активацію інфекції.

Інфіковані більше одного року з гіперергічними реакцією на туберкулін та збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються в тубдиспансері. Проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців.

Якщо результат проби у дитини позитивний, але попередня проба проводилася не один, а два і більше року тому, дитина вважається «інфікованим з невстановленим строком давності». Рекомендується проведення повторної проби через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання про необхідність спостереження в тубдиспансері і хіміопрофілактику.

Постановка дітей на диспансерний облік у фтизіатра визначена положеннями Інструкції з організації диспансерного спостереження та обліку контингентом протитуберкульозних установ (Додаток N 7 до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 р. N 109, частина III Групи диспансерного спостереження та обліку дитячих і підліткових контингентів протитуберкульозних установ).

Особливо тут зазначу, що, відповідно до «Інструкції по застосуванню туберкулінових проб» постановка дітей до трьох років на облік по VI групі (власне, за якою і визначається лікування спеціальними препаратами) взагалі виключена! Цитую: «Усі діти (старше трьох років), у яких відбувся перехід раніше негативних туберкулінових реакцій у позитивні, а також діти з посилюється чутливістю до туберкуліну за наявності контакту з хворим на туберкульоз, після виключення активного туберкульозного процесу, беруться на облік ПТД по VI групі ». Старше трьох років! Це правило спеціально обумовлено в Інструкції, однак часто порушується на практиці.

Нагадаю, проба Манту не є 100% достовірним засобом діагностики туберкульозу, і на підставі однієї тільки позитивної реакції діагноз «тубінфікування» ставитися не може !

При першому візиті до фтизіатра вам призначать наступні обстеження - флюорографія грудної клітини, мікробіологічний посів мокроти, обстеження членів сімей.

Якщо вам призначають профілактичний курс ізоніазиду або ін препарати, то вимагайте весь комплекс обстежень, необхідних за «Інструкції з хіміотерапії хворих на туберкульоз»: дослідження мокротиння та іншого доступного діагностичного матеріалу на мікобактерії туберкульозу не менш ніж трикратно, дослідження крові на антитіла до ВІЛ, вірусів гепатиту, ЕКГ, туберкулінодіагностика (визначення порогу чутливості до туберкуліну, нашкірних градуйована проба) і ряд інших.

Препарати проти туберкульозної палички дуже токсичні, нехай навіть і в «профілактичних дозах», які розраховуються на вагу дитини. Самі розумієте, що значить - «розрахувати на вагу» препарат з великою кількістю побічних ефектів, діти - вони ж не однакові механізми, тому ризик профілактичного лікування здорової дитини дуже високий!

Режим і методику хіміотерапії визначають індивідуально з урахуванням факторів ризику. Вимагайте достовірної оцінки стану здоров'я своєї дитини. Уточніть рекомендації лікаря з прийому вітамінів, гепатопротекторів (лікарські засоби, що захищають печінку) і режиму спеціальної дієти.

Інші методи діагностики

Проба Пірке - шкірна проба, проведена шляхом нанесення на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя краплі старого туберкуліну Коха (АТК) і скарифікації шкіри через нанесену краплю. Через 48-72 год проводять оцінку місцевої реакції. В даний час пробу практично не застосовують через низький стандарту в постановці проби (різна величина краплі, різна довжина і глибина подряпини і т.д.).

градуйована проба Пірке - модифікована проба Пірке. На шкіру внутрішньої поверхні передпліччя або передньої поверхні стегна наносять по краплях 4 різних р-ра туберкуліну: 100%, 25%, 5% і 1% і в якості контролю п'ятого краплю 0,25% розчину карболової кислоти в 0,9% р-ре NaCl, на якому готують розчини туберкуліну. Скарифікацію шкіри через завдані краплі проводять, починаючи з контрольного розчину і закінчуючи 100% туберкуліном.